作为目前抗癌领域最耀眼的“明星”，免疫检查点药物PD-1/PD-L1抗体，为癌症的治疗带来了前所未有的突破，在抑制肿瘤生长、维持疾病稳定以及延长患者的生存时间上取得了令人瞩目的效果。

然而，“是药三分毒”。正当大家都在为免疫检查点抑制剂的疗效而兴奋不已的同时，随着免疫检查点抑制剂应用的逐渐普及，其毒性副作用同样开始不断出现！

免疫检查点抑制剂副作用发生部位及症状

近日，发表在顶级肿瘤医学期刊JAMAOncology上的一项研究曾对不同免疫检查点抑制剂造成的致死性免疫治疗药物相关的不良事件进行了调查。研究人员在审查了全球药物不良反应数据库（Vigilyze-Vigibase）后发现，年至年期间，共有多达种不同的致死性免疫相关不良事件发生。

主要致死性免疫相关不良事件

从过去五年的统计数据来看（-），免疫性肠炎、免疫性心肌炎、免疫性肝炎、免疫性肺炎这四大因素导致的死亡人数最多，为最主要的致死性副作用。值得注意的是，在免疫相关副作用中，免疫性心肌炎的死亡风险最高！

免疫相关不良事件的可能机制

对于免疫检查点抑制剂造成的免疫相关不良反应，目前尚无前瞻性研究确定最佳的治疗方法。目前普遍的共识是利用免疫抑制反应减轻临时过度的炎症状态，应用的一线免疫抑制剂通常为激素类。

在激素难治性病例中，也可以额外应用其他的免疫抑制剂，如英夫利昔单抗、麦考酚酸酯以及静脉用免疫球蛋白等进行治疗，前面这些药物在当前的临床试验中也都表现出了可圈可点的疗效。

胶质母细胞瘤患者

在免疫相关副作用中，免疫性心肌炎的死亡风险最高。事实上，患者一旦出现严重的免疫治疗介导的心肌炎，如难治性心律失常，几乎必死无疑。

但是发表在《BJC》上的一例案例，通过静脉注射抗胸腺细胞球蛋白，在出现免疫疗法致死性副作用后，取得良好预后的病例！

这例患者为64岁女性，先前无相关的自身免疫性疾病或心脏病病史。其被诊断为右侧颞顶叶胶质母细胞瘤（IDH野生型），知情并同意参加PD-1抗体（Nivolumab）药物临床试验。在患者第二次输注试验药物8天后，其出现了复视、弥漫性肌痛以及近端肌无力等症状。

入院检查显示肌酸激酶、心肌肌钙蛋白I升高。心电图显示频发室性早搏呈二联律。超声心动图显示左心室大小正常，但伴有收缩功能障碍、射血分数降低。临床诊断为自身免疫性肌炎、心肌炎。

在常规激素、免疫抑制剂治疗（甲基强的松龙、泼尼松龙、英夫利昔单抗）无效后，患者在入院第8天病情急剧恶化。医师在抢救后为其进行了紧急心肌活检、冠状动脉造影，并且植入了临时起搏器。心肌结果再次确认患者为免疫治疗介导的心肌炎。

治疗前后免疫过氧化物酶染色结果

由于患者病情来势汹汹，实在无计可施的主治医师，在与心衰专家、以及心脏移植专家进行了详尽的讨论后，开创性的使用了药物抗胸腺细胞球蛋白。抗胸腺细胞球蛋白通常被用于抑制移植后器官的免疫排斥反应，其作用机理是无差别的杀灭T细胞，通俗的理解就是，抗胸腺细胞球蛋白是升级版的免疫抑制剂。

鉴于在心肌活检中发现这例患者的心肌炎由广泛的T细胞浸润引起，因此医师猜测抗胸腺细胞球蛋白或许可以一试。而正是这种大胆的尝试，成功的把患者从死神的手中抢了回来。

患者在用药的3天内情况立马出现了好转，并且心律失常出现了显著的缓解。到了用药的第5天，心肌酶基本恢复了正常。用药10天，再次心肌活检的结果提示心肌细胞坏死显著减少。6周后的第三次心肌活检竟然显示患者基本恢复了正常！

治疗前和6周后心肌活检结果

在成功移除了临时起搏器后，患者继续进行放疗治疗胶质母细胞瘤，并且停用了免疫治疗药物。

目前患者已经出院6个月，体能已经彻底改善且生活能够自理。而且近期的检查也未显示有任何肿瘤进展的迹象。也就是说，免疫治疗的副作用和肿瘤都已经很好的控制住了！

在当前这例急性、凶险的免疫性心肌炎病例中，抗胸腺细胞球蛋白的应用显示出了异常的成功的效果。而且这例病例首次证实，如果癌症患者在接受免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1抗体后出现严重的副作用，在激素治疗无效的情况下，或许可以考虑抗胸腺细胞球蛋白！

在癌症免疫治疗逐渐普及的今天，这例病例具有非常显著的价值。未来，抗胸腺细胞球蛋白或许还会大放异彩！

参考资料

Successfuluseofequineanti-thymocyteglobulin(ATGAM)forfulminantmyocarditissecondarytonivolumabtherapy

doi:10./bjc..

来源：医世象

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